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※ ハイフンあり半角数字 (例:xxx-xxxx-xxxx)
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問診票
来院の理由・症状を選んでください
(複数選択可)
理由1:
---
妊娠
妊娠の疑い
中絶希望
月経痛
月経の量が多い・少ない
月経が長い ・ 短い
月経不順
PMS
不正出血
不妊相談
子宮筋腫
腰痛
下腹痛
更年期障害
膀胱炎
癌の検診
外陰部がかゆい ・ 痛い
おりもの
ピル希望
アフターピル
避妊相談
生理をずらす薬希望
性病検査
卵巣のう腫
子宮脱
理由2:
---
妊娠
妊娠の疑い
中絶希望
月経痛
月経の量が多い・少ない
月経が長い ・ 短い
月経不順
PMS
不正出血
不妊相談
子宮筋腫
腰痛
下腹痛
更年期障害
膀胱炎
癌の検診
外陰部がかゆい ・ 痛い
おりもの
ピル希望
アフターピル
避妊相談
生理をずらす薬希望
性病検査
卵巣のう腫
子宮脱
理由3:
---
妊娠
妊娠の疑い
中絶希望
月経痛
月経の量が多い・少ない
月経が長い ・ 短い
月経不順
PMS
不正出血
不妊相談
子宮筋腫
腰痛
下腹痛
更年期障害
膀胱炎
癌の検診
外陰部がかゆい ・ 痛い
おりもの
ピル希望
アフターピル
避妊相談
生理をずらす薬希望
性病検査
卵巣のう腫
子宮脱
理由4:
---
妊娠
妊娠の疑い
中絶希望
月経痛
月経の量が多い・少ない
月経が長い ・ 短い
月経不順
PMS
不正出血
不妊相談
子宮筋腫
腰痛
下腹痛
更年期障害
膀胱炎
癌の検診
外陰部がかゆい ・ 痛い
おりもの
ピル希望
アフターピル
避妊相談
生理をずらす薬希望
性病検査
卵巣のう腫
子宮脱
理由5:
---
妊娠
妊娠の疑い
中絶希望
月経痛
月経の量が多い・少ない
月経が長い ・ 短い
月経不順
PMS
不正出血
不妊相談
子宮筋腫
腰痛
下腹痛
更年期障害
膀胱炎
癌の検診
外陰部がかゆい ・ 痛い
おりもの
ピル希望
アフターピル
避妊相談
生理をずらす薬希望
性病検査
卵巣のう腫
子宮脱
市販の妊娠検査薬で検査した日
※ 半角数字
月
日 (
---
+
-
)
月経について
※ 半角数字
初めて月経があった年齢
歳
月経は順調ですか
---
はい
いいえ
月経周期は
日型
出血は
日間
月経の出血量は
---
多
中
少
月経痛は
---
強
中
弱
無
※ 半角数字
最近にあった月経は
月
日 から
日間
※ 半角数字
その前の月経は
月
日 から
日間
※ わかっていたら記入してください
※ 半角数字
閉経の年齢
歳
※必須
あなた自身のことについて
※ 半角数字
結婚した年齢
歳
※ 未婚の場合は未記入
SEXの経験はありますか
---
ない
ある
妊娠の経験はありますか
---
ない
ある
妊娠歴 ①
※ 半角数字
年齢または年月
歳 西暦
年
月
※ 半角数字
妊娠週数
週
妊娠経過
---
分娩
流産
人工中絶
児の性別
---
男
女
※ 半角数字
出生体重
グラム
健否
---
健
否
分娩先
---
きよ森
アルテミス
その他
妊娠歴 ②
※ 半角数字
年齢または年月
歳 西暦
年
月
※ 半角数字
妊娠週数
週
妊娠経過
---
分娩
流産
人工中絶
児の性別
---
男
女
※ 半角数字
出生体重
グラム
健否
---
健
否
分娩先
---
きよ森
アルテミス
その他
妊娠歴 ③
※ 半角数字
年齢または年月
歳 西暦
年
月
※ 半角数字
妊娠週数
週
妊娠経過
---
分娩
流産
人工中絶
児の性別
---
男
女
※ 半角数字
出生体重
グラム
健否
---
健
否
分娩先
---
きよ森
アルテミス
その他
妊娠歴 ④
※ 半角数字
年齢または年月
歳 西暦
年
月
※ 半角数字
妊娠週数
週
妊娠経過
---
分娩
流産
人工中絶
児の性別
---
男
女
※ 半角数字
出生体重
グラム
健否
---
健
否
分娩先
---
きよ森
アルテミス
その他
治療中(通院中)の病気はありますか
---
ない
ある
大きな病気に罹ったことはありますか
---
ない
ある
高血圧
糖尿病
精神疾患
婦人科の病気
手術の経験はありますか(帝王切開含む)
---
ない
ある
内服中の薬はありますか
---
ない
ある
アレルギーはありますか
---
ない
ある
ゴムアレルギー
---
ない
ある
飲酒について
---
飲まない
時々飲む
ほぼ毎日飲む
たばこについて
本人
---
吸わない
以前吸っていた
現在吸っている
本
同居の家族
---
同居家族いない
吸わない
以前吸っていた
現在吸っている
本
治療上どうしても輸血が必要な場合、同意なさいますか
---
はい
いいえ
わからない
癌の告知は希望されますか
---
はい
いいえ
わからない
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あなたの身長
cm
※ 半角数字
あなたの体重
kg
※ 妊娠中の方は妊娠前の体重を記入
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