あおぞらレディスクリニック

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月経について
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  • 月経周期は 日型
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  • 月経の出血量は
  • 月経痛は
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    日 から 日間
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    日 から 日間
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  • SEXの経験はありますか
  • 妊娠の経験はありますか

    妊娠歴 ①
    • ※ 半角数字年齢または年月
      歳 西暦
    • ※ 半角数字妊娠週数
    • 妊娠経過
    • 児の性別
    • ※ 半角数字出生体重 グラム
    • 健否
    • 分娩先

    妊娠歴 ②
    • ※ 半角数字年齢または年月
      歳 西暦
    • ※ 半角数字妊娠週数
    • 妊娠経過
    • 児の性別
    • ※ 半角数字出生体重 グラム
    • 健否
    • 分娩先

    妊娠歴 ③
    • ※ 半角数字年齢または年月
      歳 西暦
    • ※ 半角数字妊娠週数
    • 妊娠経過
    • 児の性別
    • ※ 半角数字出生体重 グラム
    • 健否
    • 分娩先

    妊娠歴 ④
    • ※ 半角数字年齢または年月
      歳 西暦
    • ※ 半角数字妊娠週数
    • 妊娠経過
    • 児の性別
    • ※ 半角数字出生体重 グラム
    • 健否
    • 分娩先

  • 治療中(通院中)の病気はありますか
  • 大きな病気に罹ったことはありますか
    高血圧糖尿病
    精神疾患婦人科の病気
  • 手術の経験はありますか(帝王切開含む)
  • 内服中の薬はありますか
  • アレルギーはありますか


  • ゴムアレルギー
  • 飲酒について
  • たばこについて
    本人


    同居の家族
  • 治療上どうしても輸血が必要な場合、同意なさいますか
  • 癌の告知は希望されますか
  • ※ 半角数字あなたの身長
    cm
  • ※ 半角数字あなたの体重
    kg

    ※ 妊娠中の方は妊娠前の体重を記入


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